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股骨粗隆间骨折
发布日期:2018-03-02,来源:未知 点击数:
股骨粗隆间骨折(intertrochanteric fracture)是老年人常见损伤,患者平均年龄70岁,比股骨颈骨折患者高5~6岁。由于粗隆部血运丰富,骨折后极少不愈合,但甚易发生髋内翻,高龄患者长期卧床引起并发症较多,病死率为15%~20%。
  【解剖与解剖生理】
  股骨粗隆部位于大粗隆及小粗隆之间。大粗隆呈长方形,在股骨颈的后上部,位置表浅,可以触知,是非常明显的骨性标志。上部为转子窝,大粗隆上有梨状肌、臀中小肌、闭孔内外肌、股外侧肌、股方肌附着。小粗隆呈锥状突起,位于股骨干的上后内侧,有髋腰肌附着其上。髋关节囊附着于粗隆间线。股骨粗隆部主要为松质骨构成,旋股外侧动脉与旋股内侧动脉在股骨粗隆间关节囊除附着处之外股骨颈基底形成动脉环,发出四组支持带动脉,供应股骨粗隆部及股骨头。
  【病因与发病机制】
  老年人骨质疏松,肢体不灵活,当下肢突然扭转,跌倒或使大粗隆直接触地致伤,甚易造成骨折。由于粗隆部受到内翻及向前成角的复合应力,引起髋内翻畸形和以小粗隆为支点的嵌压形成小粗隆蝶形骨折,亦可由髂腰肌突然收缩造成小粗隆撕脱骨折。粗隆部骨质松脆,故骨折常为粉碎型。
  【诊断要点】
  诊断要点概述
  病人多为老年人,伤后髋部疼痛,不能站立或行走。下肢短缩及外旋畸形明显,无移位的嵌插骨折或移位较少的稳定骨折,上述症状比较轻微。检查时可见患侧大粗隆升高,局部可见肿胀及淤斑,局部压痛明显。叩击足跟部常引起患处剧烈疼痛。一般说在粗隆间骨折局部疼痛和肿胀的程度比股骨颈骨折明显,而前者压痛点多在大粗隆部,后者的压痛点多在腹股沟韧带中点外下方。往往需经X线检查后,才能确定诊断,并根据X线片进行分型。
  分型分期
  根据骨折部位,骨折线的形状及方向,骨折块数目等情况,有多种分类。Evans提出的并被广泛采用分型系统是根据骨折稳定和不稳定分型(图1),进而将不稳定型骨折分为经解剖或近解剖复位后可获得稳定和很难重建稳定性两种。在EvansⅠ型骨折中,骨折线由小粗隆向上向外延伸,Ⅱ型反斜形骨折中,大多数骨折线由小粗隆向外向下延伸,该型由于内收肌牵拉,股骨干有向内侧移位倾向。
  将粗隆间骨折先分为顺粗隆间骨折与逆粗隆间骨折两大类。
  一类 为顺粗隆间骨折,骨折线的走行方向大致与粗隆间线平行。即自大粗隆顶点的上方或稍下方开始,斜向内下方走行,到达小粗隆的上方,或其稍下方,可分为4型
  Ⅰ型:顺粗隆间骨折,无骨折移位,为稳定性骨折。
  Ⅱ型:骨折线至小粗隆上缘,该处骨皮质可压陷或否,骨折移位呈内翻变位。
  ⅢA型:小粗隆骨折变为游离骨片,粗隆间骨折移位,内翻畸形。
  ⅢB型:粗隆间骨折加大粗隆骨折,成为单独骨折块。
  Ⅳ型:除粗隆间骨折外,大小粗隆各成为单独骨折块,亦可为粉碎性骨折。
  二类 骨折线与粗隆间线方向相反,即骨折线自大粗隆下方斜向内上方走行,到达小粗隆上方,小粗隆也可能成为游离骨片。此外,骨折线经过大小粗隆的下方,成为横行、斜行或锯齿形,骨折也可能轻度粉碎,为粗隆下骨折。
  以上各类型骨折中,一类中Ⅰ型与Ⅱ型中小粗隆上缘骨皮质无压陷者,骨折移位和髋内翻畸形不显著,为稳定骨折,髋内翻的发生率很低。Ⅱ型中小粗隆上缘骨皮质压陷者、ⅢA、ⅢB、Ⅳ型及二类骨折,多发生移位及髋内翻畸形,不稳定,尤其以ⅢA及Ⅳ型髋内翻的发生率最高,也最严重一类骨折的髋内翻发生率最高,约占粗隆间骨折的80%,其中以不稳定骨折占大多数。北京军区总医院1组169例粗隆间骨折中,逆粗隆间骨折21例,占12.4%,顺粗隆间骨折148例占87.6%,在后者中Ⅰ型14例、Ⅱ型36例、ⅢA53例、ⅢB69例、Ⅳ型36例,不稳定型占90%,尤以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型易发生髋内翻者占大多数。
  Ⅰ、Ⅱ、ⅢA、ⅢB、Ⅳ型为顺粗隆间骨折
  【并发症】
  股骨粗隆间骨折发病年龄较股骨颈骨折大7~8岁,并发症多且重,术后病死率在5%~30%。其原因主要为股骨粗隆间骨折患者,平均年龄在76岁左右,体质差,并发症多,如:王福权报道106例粗隆间骨折中,有3种以上并存症40例(38%),并存症中以心血管疾病为主,其次为糖尿病,脑血管病,给麻醉及手术及术后处理带来难度。
  1、预防方法  必须严格掌握手术适应证,应该按以下标准选择手术:
  (1)心脏功能  心肌梗死,病情稳定至少3个月;心功能衰竭,病情稳定至少超过6个月;③无严重的心律失常,心律失常<6次/min;④伤前可步行上楼。
  (2)肺功能  ①屏气时间>30s;②吹蜡距离>50cm;③无咳痰,哮喘,气促;④动脉血气,PO2>60mmHg,PCO2>45mmHg,FVT1<70%。
  (3)高血压:血压<160/90mmHg,有脑缺血,脑栓塞时,病情稳定至少超过6个月。
  (4)肾功能:尿蛋白<++,尿量>1ml/(kg・h),BUN<80mmol/L。
  (5)肝功能转氨酶不超过正常值的1倍。
  (6)糖尿病:空腹血糖<8.0mmol/L。此标准一般病例能顺利度过手术关。
  (7)选择创伤小的手术和经皮穿针内固定。
  【治疗概述】
  手术治疗
  1、适应证  稳定或不稳定骨折,年龄较大,又无明显手术禁忌证者,手术目的,可使患者早期离床,减少并发症。年轻患者,为争取良好复位,亦可选用手术治疗。
  2、手术方法
  (1)股骨粗隆间骨折复位
  ①复位标准:前后位像可见到内侧皮质骨接触良好,且侧位X线片显示后侧皮质接触良好。
  ②复位方法:先试行手法复位,麻醉后,将病人放置专门骨折的牵引床上,下肢通过足部支架牢固固定,稍外展位沿下肢长轴方向牵引。如果内侧或后侧有裂纹或重叠,可进一步调整牵引或内外旋患肢位置达到标准复位。对于粉碎骨折,远折端后倾,有时复位较困难,必要时行切开复位,使用持骨器,上提骨折远端纠正。
  (2)股骨粗隆间骨折内固定
  原则:有稳定的内固定,其稳定程度取决于骨质疏松程度,骨折类型,内固定的选择及术后患肢负重。
 
饮食指导:
股骨粗隆间骨折宜吃什么?
早期:
饮食配合原则上以清淡为主,如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等
中期:
骨头汤、田七煲鸡、动物肝脏
后期:
老母鸡汤、猪骨汤、羊骨汤、鹿筋汤、炖水鱼等,能饮酒者可选用杜仲骨碎补酒、鸡血藤酒、虎骨木瓜酒等
股骨粗隆间骨折不宜吃什么
早期忌酸辣、燥热、油腻的东西,尤不可过早施以肥腻滋补之品,如骨头汤、肥鸡、炖水鱼等。另外,果子露,白糖也不宜
股骨粗隆间骨折不宜吃什么?
早期忌酸辣、燥热、油腻的东西,尤不可过早施以肥腻滋补之品,如骨头汤、肥鸡、炖水鱼等。另外,果子露,白糖也不宜
 
股骨粗隆间骨折术后功能锻炼 :
 一、初期:(术后1~2周)    1、目的:以患肢的肌肉舒缩活动为主,目的是促进患肢血液循环, 减轻肿胀,防止关节僵硬,利于骨痂生长,功能锻炼应循序渐进,以不感到疲劳和疼痛为主 2、练习  (1)手术当日6小时后,指导患者进行主动或被动的足趾屈伸运动 (2)术后第1~2天开始指导患者进行患肢足部的跖屈(脚尖向下踩) 、背伸运动(向上勾脚尖)等踝泵运动,每日3~4次,每次5~20min,一天约完成500个;同时指导患肢股四头肌和臀肌的等长舒缩(静力舒缩)运动:踝关节背屈,绷紧腿部肌肉5s后放松,再绷紧,再放松,20次为一组,每天3组,并逐渐增加次数及延长时间  (3)术后第3-5天可抬高上身20~30 °,可逐渐进行膝关节的屈伸运动,动作轻柔,被动逐渐转为主动活动,同时可进行全身的功能锻炼,患者平卧或半卧,患肢外展中立,健侧下肢屈膝支撑床面,双手拉住吊环,并协助患者下身,臀部做引体向上运动,一般活动10min/次,2~3次/组,开始时2组/h,以后每天增加1~2组,术后早期定时按摩下肢肌肉,促进血液循环,防止肌肉萎缩及静脉血栓形成。 (4)术后第2天开始利用CPM机进行髋、膝、踝关节屈伸被动运动,30min/次,2次/d,一般从20~30 °开始,以后每天增加5~10 °,术后2周达到屈髋90 °,但最多不能>90 °患肢主动和被动运动锻炼以不痛及自觉有轻度疲乏感为限  

  1. 中期:(术后2~4周)  1、目的:加强活动度及肌力练习 2、练习:  (1)一般术后2周拆线,逐渐被动活动髋关节,但屈曲不宜超过90 °,仰卧位屈髋、屈膝运动,主动为主,被动为辅,10min/次,4~8次/d;并在初期的基础上增加运动量和强度  (2)直腿抬高训练,足跟距床20cm,在空中停留5~10s放下,如此循环,30~50下/次,3~4次/d  (3)在不负重的情况下进行各关节功能锻炼.开始练习在床边坐,小腿下垂,并且坐在床上主动屈伸膝关节,逐渐增加运动幅度,行患肢外展、坐起、躺下等主动练习  (4)行股四头肌、小腿三头肌及踝背伸肌等长收缩训练(静力舒缩) (5)4周后床边活动及扶双拐或步行架不负重练习  (6)下床方法:患肢先移至健侧床边,健侧腿先离床,并使脚着地,患肢外展、屈髋,由他人协助抬起上身使患侧腿离床并使脚着地,再扶习步架由他人搀扶站起,每次站立5~10min,上下午各一次,时间可逐渐延长
  2.  后期:(术后5~12周)  1、目的:对症锻炼,使肢体功能尽快恢复 2、练习  (1)开始下地不负重行走,初始行走不易过大过快,5~10min/次,2次/d,以后根据情况逐渐增加行走次数,延长行走时间 (2)6周内避免髋关节主动内收及屈曲  (3)8周后根据X线骨折愈合情况,有骨痂形成及内侧骨折线模糊者可开始部分负重,做提踵练习、半蹬起立练习,以增加负重肌的肌力,作髋部肌肉的抗阻屈伸训练。  (4)12周后自由负重,严禁患侧卧位及骨质疏松者过早负重,术后功能锻炼应延续至出院后骨折完全愈合时  
健康教育  1.下床活动时,务必有家人保护,注意安全,以防跌倒再次损伤 2.骨折未牢固愈合时,应始终保持患肢外展位,忌内收,以免发生再骨折   3.继续加强患肢的被动功能锻炼,患肢按摩、活动踝关节和膝关节,髋关节活动角度不宜超过90 °  4.患足无论有无负重,均应脚掌着地,顺序是足跟—跖外侧—第一跖骨头,不易足尖着地  5.饮食宜含钙及维生素D丰富的食物  6.定期复查:术后2周拆线,一月后复查,遵医嘱扶拐下地,患肢不负重;2~3个月复查,X线摄片骨折愈合牢固后,可弃拐负重行走;术后一年根据骨折愈合情况取内固定
 
出院指导:

1、生活规律,保持心情愉快,保证充足睡眠。
2、饮食方面:进高蛋白、高热量、高维生素饮食以增加机体抵抗力,促进愈合,利于功能恢复避免刺激性食物,忌烟酒。
3、避免感冒:室内经常通风换气,保持空气新鲜,经常到户外进行活动,多晒太阳,注意个人卫生。
4、出院后要根据情况每天进行患肢的功能锻炼,活动量循序渐进,以不感到疲劳为宜患肢可部分负重,一个月后复5查。
 
 
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